Ozempic®: Wann zahlt die Krankenkasse?

Unter welchen Bedingungen übernimmt eine Krankenkasse in Deutschland die Kosten für eine Ozempic® Behandlung? Erfahre in diesem Artikel, welche Voraussetzungen Du für eine Kostenübernahme erfüllen musst.

ozempic_krankenkasse

Das Wichtigste in Kürze

  • Zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ II kann eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgen.  
  • Wird Ozempic® Personen mit Adipositas ohne Diabetes verschrieben, müssen die Kosten selbst getragen werden. 
  • Durch eine grundlegende Gesetzesänderung könnte eine Kostenübernahme zukünftig möglich sein.

Wann zahlt die Krankenkasse für Ozempic®?

Ozempic® kann grundsätzlich bei zwei Erkrankungen von einem Arzt / einer Ärztin verschrieben werden:

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten jedoch nur bei Diabetes Typ 2.

Diabetes mellitus Typ 2

Wenn Dein Blutzucker mithilfe eines Antidiabetikums nicht ausreichend gesenkt werden kann, so kann Dir Dein Arzt / Deine Ärztin zusätzlich Ozempic® verschreiben. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse die Kosten für das Medikament. Du musst lediglich eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro leisten. Diese kann aber unter bestimmten Voraussetzungen (abhängig von Deinem Einkommen) sogar wegfallen.

Adipositas 

Ozempic® ist nur für die Gewichtsreduktion und Blutzuckersenkung im Rahmen von Typ 2 Diabetes zugelassen. Als Off-Label-Medikament (Verordnung eines Medikaments außerhalb der durch die Arzneimittelbehörden zugelassenen Anwendung) kann es zwar auch ausschließlich zur Gewichtsabnahme bei Übergewicht und Adipositas verschrieben und eingesetzt werden. Allerdings werden die Kosten in diesem Fall nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. 

Warum werden die Kosten nicht übernommen?

Aus folgenden Gründen werden die Kosten für eine Behandlung mit Ozempic® von den Krankenkassen nicht erstattet:

  1. Aspekte der Wirtschaftlichkeit. Ob die Kosten von Medikamenten übernommen werden, wird in erster Linie durch medizinische Notwendigkeit und Kosten-Effektivität bestimmt. Gibt es beispielsweise günstigere Alternativen zur Behandlung von Diabetes, dann werden kostengünstigere Medikamente bevorzugt. Daher ist im Fall von Diabetes Typ 2 Ozempic® auch nicht das Medikament erster Wahl. Erst bei unzureichender Wirkung anderer antidiabetischer Mittel (z. B. Metformin) und einem individuellen Risikoprofil, kann Ozempic zusätzlich zum Einsatz kommen und wird entsprechend von den Krankenkassen erstattet.

  2. Lifestyle-Arzneimittel. Adipositas ist zwar in Deutschland seit 2020 als chronische Erkrankung anerkannt, die das Risiko für zahlreiche Folgeerkrankungen erhöhen kann. Dennoch zählen Abnehmmedikamente nach wie vor zu den Lifestyle-Arzneimitteln und dienen damit, laut aktueller Gesetzeslage, „nur“ dazu, die Lebensqualität zu verbessern.

  3. Off-Label-Anwendung. Ozempic® ist nur für die Gewichtsreduktion und Blutzuckersenkung im Rahmen von Typ 2 Diabetes zugelassen, kann nach Abwägung von Risiko und Nutzen aber auch ausschließlich zur Gewichtsabnahme bei Übergewicht und Adipositas eingesetzt werden. Krankenkassen zahlen nur unter bestimmten Voraussetzungen für Medikamente, die Off-Label verschrieben werden, z. B. bei Krebsmedikamenten.

Was sind Lifestyle-Arzneimittel?
Lifestyle-Arzneimittel sind Medikamente, die laut Gesetzgeber (Anlage 5 zu § 22 Abs. 2 Nr. 1 BBhV) nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden dürfen. Dazu gehören Medikamente, die keine Krankheit behandeln, sondern „überwiegend der Erhöhung der Lebensqualität dienen.“¹

Medikamente, die für folgende Zwecke verschrieben werden, zählen zu den sogenannten Lifestyle-Arzneimitteln:

  • Erektile Dysfunktion
  • Nikotinabhängigkeit
  • Verbesserung des Haarwuchses
  • Abmagerungsmittel

Tipps zur Kostenübernahme

Zwar übernehmen Krankenkassen die Kosten für Ozempic® in der Off-Label-Anwendung (Adipositas) nicht. Unter Umständen gibt es aber Ausnahmen. Hier ein paar Tipps, wie Du dabei vorgehen kannst:

  • Ruf Deine Krankenkasse an und frage Deinen Ansprechpartner, ob eine Übernahme der Kosten in Deinem Fall prinzipiell möglich ist.
  • Stelle einen Antrag auf eine Kostenübernahme: Führe hierbei all Deine relevanten Krankheiten und mögliche Risiken auf.
  • Frag Deinen Arzt / Deine Ärztin um Hilfe, gegebenenfalls ist ein Gutachten sinnvoll, das Du Deiner Krankenkasse vorlegen kannst.
  • Frag Deinen Ansprechpartner nach alternativen Angeboten zum Abnehmen, dessen Kosten erstattet werden.

Die TOP-5-Krankenkassen

Auf den Webseiten der gesetzlichen Krankenkassen sind Angaben zu Ozempic® oder anderen gewichtsreduzierenden Medikamenten nicht immer sofort auffindbar. Einen kompakten Überblick bietet Dir folgende Tabelle:

KrankenkasseÜbernahme Kosten Ozempic®Alternative Angebote zum Abnehmen
AOK (unterschiedlich)Die Verordnung von GLP-1-Rezeptor-Agonisten wird sorgfältig überprüft. Eine Kostenübernahme ist nur bei der Diagnose von Typ 2 Diabetes möglich.Projekt Adipositas, Oviva® App, AOK PLUS, Angebote, Gesundheitskurse, Ernährungsberatung, Bariatrische OP
Techniker KrankenkasseKeine Angaben onlineErnährungsberatung, TK-Fit in der App, TK-Coach, Bariatrische OP
KHHKeine Angaben onlineErnährungs-Angebote, Online-Ernährungscoach, Kurse, Beratungsangebote
BarmerVon der Übernahme bei Adipositas ausgeschlossenOnline-Kurs von CyberHealth
DAKKeine Angaben onlineBodymed: Schulungs- und Beratungskosten sowie Laborkosten werden übernommen

Gibt es einen Unterschied zwischen privater und gesetzlicher Krankenkasse?

Gesetzliche Krankenkassen zahlen nicht für eine Ozempic® Behandlung bei Adipositas (Stand: November 2023).

Bei den privaten Krankenkassen lässt sich so eine pauschale Aussage nicht treffen. Jeder Vertrag wird basierend auf Deinen Vorerkrankungen, Alter und Risiken geschlossen. Durch Zusatzversicherungen, Klauseln zur Übernahme von Heilmitteln, sowie anderen Medikamenten könnte Ozempic® unter Umständen bezahlt werden.

Du kannst abwägen, inwiefern sich die monatlichen Kosten für Ozempic® im Vergleich zu Deinem aktuellen Beitrag lohnen. Setz Dich am besten auch hier mit Deiner privaten Krankenkasse in Verbindung und lass Dir einen Kostenvoranschlag geben.

Alternative Angebote zum Abnehmen

Krankenkassen bieten einige alternative Ansätze zur Gewichtsreduktion an, dabei unterscheidet sich das Angebot je nach Anbieter. Oftmals wird ein multimodales Konzept verfolgt, mit dem Ziel einer langfristigen und nachhaltigen Gewichtsreduktion.

Zu den von den Krankenkassen häufig angebotenen Optionen gehören eine Ernährungsberatung und Schulungen, sportliche Aktivitäten, eine Therapie zur Verhaltensänderung und in einigen Fällen eine chirurgische Magenverkleinerung. Die Kosten für spezifische Laborwertkontrollen und Apps (z. B. DiGAs = Digitale Gesundheitsanwendungen) werden im Falle einer Adipositas-Diagnose meist übernommen.

Die Entscheidung, welche der genannten Leistungen gedeckt werden und in welchem Umfang, hängt von den individuellen Richtlinien der Krankenkasse und Deinem individuellen Gesundheitszustand ab.

Daher ist es hilfreich, Dich mit Deinem Arzt / Deiner Ärztin zu beraten, um das für Dich passende Abnehmprogramm auszuwählen. Zudem ist es ratsam, Dich direkt an Deine Krankenkasse zu wenden und alle verfügbaren Optionen zu erkunden.

Änderung in der Zukunft?

Liegt kein Diabetes Typ 2 vor, so fallen Ozempic® und andere GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Wegovy® und Saxenda®) unter die Kategorie „Abmagerungsmittel“. Auch wenn Adipositas seit 2020 vom Deutschen Bundestag als chronische Erkrankung anerkannt wurde, besteht derzeit (Stand November 2023) kein Anspruch auf Kostenerstattung.

Unter anderem die Deutsche Adipositas-Gesellschaft setzt sich dafür ein, dass die Kosten zukünftig dann übernommen werden, wenn beispielsweise andere Therapieoptionen nicht wirksam sind und eine Behandlung mit einem Abnehmmedikament medizinisch angezeigt ist. Das erfordert allerdings eine gesetzliche Änderung.

Eine Übernahme der Kosten könnte sich in vielerlei Hinsicht lohnen. Denn Übergewicht ist ein erheblicher Risikofaktor für zahlreiche Gesundheitsprobleme. Können Studien in Zukunft auch signifikant positive Auswirkungen von Semaglutid auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachweisen, ist dies nicht nur medizinisch, sondern auch wirtschaftlich im Interesse der Krankenkassen. Dann könnte das Medikament zukünftig wie Medikamente gegen Bluthochdruck von den Krankenkassen erstattet werden.

Wie viel kostet eine Behandlung mit Ozempic®?

Die Kosten für eine Adipositas-Behandlung mit Ozempic® variieren leicht, belaufen sich aber im Schnitt auf ca. 350 bis 400 Euro pro Monat (Stand: November 2023). Du kannst Dir online oder bei einem niedergelassenen Arzt / einer niedergelassenen Ärztin ein Privatrezept ausstellen lassen. Bitte beachte, dass Du ein sicheres Abnehmmedikament nur mit Rezept erwerben kannst. Anbieter, die Dir das Arzneimittel ohne Rezept und / oder zu einem sehr günstigen Preis zur Verfügung stellen möchten, sind unseriös und handeln meist mit Fälschungen. Im besten Fall sind diese wirkungslos, im schlimmsten Fall gesundheitsschädlich.

Zusammenfassung

Als Ergänzung zu einer bestehenden Diabetesbehandlung wird Ozempic® in der Regel von den Krankenkassen bezahlt. Wird Ozempic® Off-Label und nur zur Behandlung von Adipositas eingesetzt, so fällt es unter die Kategorie Lifestyle-Medikament und die Kosten werden nicht übernommen. Es bleibt abzuwarten, ob durch neue Forschungserkenntnisse bzw. eine grundlegende Gesetzesänderung eine Kostenübernahme zukünftig möglich sein wird.

Häufige Fragen

Wie beantrage ich die Kostenübernahme für Ozempic® bei meiner Krankenkasse?

Welche Voraussetzungen muss ich erfüllen, damit meine Krankenkasse Ozempic® erstattet?

Wie hoch sind die Kosten für Ozempic® ohne Krankenkassenübernahme?

Gibt es bestimmte Krankenkassen, die Ozempic® großzügiger erstatten als andere?

Wird Ozempic® in anderen Ländern übernommen?

Quellenangaben

Links